后台收到问题：
长老，你怎么看医药集中采购以后，很多药虽然价格下来了，但是疗效也下来了？之前很有效的那些进口药，价格都差出去了好几十倍？医院途径都买不到了，我该怎么办？
被这一串问题硬控了很久，因为虽然我大概能想明白这是个什么逻辑，但是把文章写出来的难点在于：
第一，怎么才能通俗易懂的把它变成大家能看得懂的经。
第二，这个能看得懂的经，怎么才能够把一些敏感的观点，不那么招人骂的写出来，我还得敢念？
所以写了又删，删了又改折腾了一阵子。
言归正传：
先说结论：集采本质上就是一个谁应当承担更多医保支出的支付方式转移而已。你在这个过程中，你觉得不适，就是因为你是那个被转移支出的那一方而已；接收到转移支付的那一方并没有发声。
上网经常会碰到那个经典的问题：如果你是铁路司机，正在驾驶一辆高速运行的火车，前方岔路：一边铁道上有一个孩子，另外一边铁道上是十个孩子，现在你什么都不做，火车直开会撞死十个孩子，如果转向，你可以救下这十个孩子，但是会撞死那一个孩子。你怎么选择？
有些人会直开，有些人转向。于是两拨人经常吵的不亦乐乎，一拨人骂另外一拨人数学不好，另外一拨人回骂没有人性。
其实这个事情是无所谓对错的，这仅仅是一种价值观的选择。本质上这个问题跟今天的这个集采问题一样，也是一个分配问题，只不过在这道题里面分配的是生命权而已（跟集采类似）。
要不然我们直接改一下题干，让火车刹停了不就完了么？那一个孩子和十个孩子的生命都保住了。但是现在不是题目不允许么？要么刹停可能会导致火车出轨翻车更多人丧命，要么时间距离都不够车停下来。
回到集采问题，如果钱足够多，生产力足够发达，那所有人都享受301高干待遇，通通专业病房加最高医疗资源服务不就完了么？
将来生产力极大丰富，的确可以这么干，每个人配十个医疗机器人，保证给你心肝脾脏肺都料理的服服帖帖的，你早晨起猛了打个喷嚏都恨不得给你过来做个全身检查。但是现在不是生产力不够技术不够，做不到么？
那一样的，集采说到底，不也就是解决一个：如何在最有限的资源（医保）范围内，尽量多的提升最大人群范围能够享受的医疗资源的问题么？
总之，它就回归到了一个有限资源约束下怎么分配的问题。
我经常说万物都是经济学。很多事情到最后，就是算账，算账就是经济学。算账到最后就是看怎么分配，怎么分配其实就是政治的核心。
就像你去买套房子，你要钱足够，翠湖天地汤臣一品全款随便买，那就不用算账，这个时候这个问题它就不是个经济学的问题；你要只有1000万还想在内环买套房，那你可不就得精挑细选，要么户型怪，要么朝向不好，要么学区不好，要么面积小……
你说你就出1000万，想在陆家嘴来套高区江景大平层。
对不起，没有既要又要还要也要，你说的这个大家都想要，房子就那么多，每个人一套那肯定是不够的，最后给谁不给谁？按级别排号发？按工龄排？按社会贡献给？
公共管理更像是一个工程师该干的活，而不是数学家或者物理学家。工程师最大的任务就是妥协：实现目标就可以，不必追求完美。不管你怎么做，总会有人不满意。
回到集采这个问题，你觉得医保局不知道可能会发生的情况或者正在发生的情况么？我觉得肯定是知道的。
但是怎么办呢？钱就这么多，医疗资源就这么多。
要么你给14亿人提供80分的药，要么你给1亿人提供90分的药，要么你给1000万人提供100分的药。你怎么选？
要是能够都给14亿人提供100分的药，这题还用做么？要是可以每人都有汤臣一品，谁会愿意去住老破小呢？
而且实际情况可能远比这个复杂。要给提供的14亿人里面，还有各种个性化的难题。比如某些罕见病，进不进医保？进医保，采购单量上不去，单价可能就会比较高，救这一个罕见病人的钱也许能给十个心脏病人做支架，那救哪头？罕见病人是人，心脏病人就不是人？心脏病人是人，罕见病人就不是人？按照《我不是药神》的台词，谁能保证自己一辈子就不得病？谁能保证自己一辈子就不得罕见病？
回到药厂，药厂难道就不难么？又要保证生产质量能过的了一致性评价，又要保证生产量，又要保证厂子多少有利润能活下去：
生产的药救的那些人是人，药企的那些员工以及员工家属是不是人？
他们有没有资格通过自己的努力工作过上更好的生活？
药企的研发还要不要继续？毕竟你不可能靠已经有的这些药包打天下，为了保证现有生产，一点技术储备不做一点研发不做，将来再面临一次2020类似新冠这样的情况，又临时抱佛脚么？
不当家不知柴米贵，不做事不知道妥协难。
所以最后的办法，大概率结果还是跟现在一样，还得集采。医保只能管得了你的下限，集采只能在保证下限的基础上尽可能拓宽覆盖面。
如果想要再提升覆盖的面以及提升被覆盖人群的医疗质量，在现有资源不够的情况下，要么财政给更多的转移支付，这可能也意味着给某些群体加税；
要么就只能再咬牙进行技术投入，寻求生产环节上的突破以提升长期生产效率，但是咬牙进行的这些技术投入必然会在短期上又占用有限的医疗资源，就又需要进一步的平衡和妥协；
要么内部打击腐败，减少有限资源在体系内的无谓损耗。
前端扩大资源获取来源，过程中提升效率，减少损耗，唯一的不可抗力也就是终端的需求部分了，毕竟将来需要医疗资源的人只会变多，需要医疗资源的疾病种类也只会变多，终端需求是真没法压，压了要被人说没人性的。
能够优化的似乎已经都在做了。
这种背景下，如果你还需要更好的医疗，那就只能跟其他民生必需品一样，走入双轨制的另外一轨：
你觉得公立教育不好，你就得去花更多钱去私立民办学校。
你觉得地铁太挤公交太慢，你就得花钱买车牌花钱买车。
你觉得公租房地方太远面积太小，你就得攒钱买地段更好户型更好面积更大的商品房。
你觉得超市买的米面油不够香，你想吃米其林，那就只能自己多攒钱找时间去搓一顿。
一样的，你想需要更好的医疗资源，要么你自己去买质量更好的进口药，要么你就去私立医院寻求更好的医疗资源。只要拿来交换的资源足够，好东西总是能够拿得到的。
公共服务，一定就是便宜、普遍，但是一定不能做到特别好。还没有共产主义，做不到又多又快又好又便宜。
我们平常骂甲方的时候，经常说甲方你怎么既要又要还要也要，现在也一样，没有既要又要还要也要。
而你真还想做到好，就需要平常在自己的本职工作中，创造更多价值获取更多的劳动回报，也就是我们俗称的“钱”，跟其他人用“钱”作为媒介进行在时空、行业等方面的交换。如果你在你的本职工作中也给你的服务对象提供了额外的价值，那等你在医疗资源上需要额外价值的时候，理论上讲你也应该能够换的到，这个应该也是市场有效性的内在含义之一。
中年人之所以难，因为下有孩子想要接受更好的教育，上有老人需要更好的医疗资源和照顾，夹在中间的自己还想过更体面一点的生活。也是想要的太多而手里的资源不够多。那还能咋办呢？尽量让自己手里的资源更多一点呗。
万物都是经济学，但是你说经济学上层有没有更快的获取资源的方法？
有，那就是改变分配制度。但这就是更高的政治学，或者说政治经济学的范畴，已经不是普通人所能考虑和参与的了，大多数读者应该只是被分配的对象，而没有资格参与对其他人的分配。
换成普通人，就努力赚钱呗。虽然听起来是个很俗气，似乎什么都没说的解决方案，但也才是最实际和最可靠的方案。然而如果既没有平时的积累，又需要在资源消耗环节获取最好的资源，那不只是医疗，除了祈祷命运女神眷顾，真是没有什么别的好办法的。
总量就这么多，有人需要照顾，有人就必然要受损。抱怨毫无意义，因为客观的来说，你只能改变你能改变的，接受你不能改变的。毕竟集采的主要服务群体，大概率并不是能看懂本文的我们。